O que é prontuário médico? Do conteúdo aos cuidados necessários

Você sabe o que é prontuário médico?

Profissionais de saúde atendem diversos pacientes todos os dias e, portanto, fica difícil lembrar dos detalhes sobre a saúde de cada um deles, não é mesmo?

É aí que entra o prontuário médico, um registro com todo o histórico do paciente ao longo do tempo, que vai facilitar o acompanhamento e gerenciamento de sua saúde.

Continue lendo para saber tudo sobre esse documento!

O que é prontuário médico?

Prontuário médico é o registro dos cuidados prestados a um paciente, ao longo do tempo, por um profissional de saúde, seja ele médico, dentista, fisioterapeuta etc.

Esse documento inclui uma variedade de tipos de anotações, registrando observações sobre administração de medicamentos e terapias, resultados de testes, relatórios etc.

É importante enfatizar que a manutenção de registros médicos completos e precisos é uma exigência legal, e não apenas uma anotação feita para relembrar o histórico de saúde do paciente.

O Código de Ética Médica, por exemplo, proíbe aos médicos deixar de elaborar o prontuário de cada paciente.

Portanto, muitas questões éticas e legais estão implicadas na manutenção, acesso, armazenamento e descarte desse tipo de registro.

Vamos abordar todas essas questões, mais detalhadamente, ao longo do artigo. Continue acompanhando!

Saiba mais sobre o que é prontuário médico, no vídeo abaixo:

Para que serve o prontuário médico?

O prontuário médico tem, basicamente, três importantes funções:

As informações presentes nesse arquivo permitem conhecer o histórico médico do paciente e, dessa forma, fornecer cuidados adequados;
O registro auxilia a troca de informações entre os vários profissionais de saúde que acompanham o paciente, o que é importante para a continuidade de seu tratamento;
Além disso, o prontuário garante ao próprio paciente o acesso às informações sobre seus cuidados.

O que contém um prontuário médico?

Agora que você já sabe o que é prontuário médico e para que serve, chegou a hora de conhecer as informações registradas nesse documento.

De acordo com a Resolução CFM 1638/2002, os seguintes itens devem constar em um prontuário médico:

Dados do paciente

São informações de identificação e para localizar o paciente, tais como:

Nome completo;
Data de nascimento;
Documentos de identificação;
Endereço e números de telefone.

Ainda pode conter informações sobre o plano de saúde do paciente, gênero, religião, bem como local de trabalho e tipo de ocupação.

Histórico médico

O histórico médico é um registro do que aconteceu com o paciente desde seu nascimento. Nota de doenças principais e secundárias, bem como marcos de crescimento.

Isso dá ao clínico uma ideia do que aconteceu antes ao paciente e, consequentemente, pode dar pistas sobre o estado atual da doença.

Esse histórico contém informações como:

Histórico de cirurgias;
Histórico de gestações;
Medicamentos administrados;
Alergias;
Histórico médico familiar;
Hábitos de vida;
Histórico de vacinação;
Gráfico de crescimento e histórico de desenvolvimento.

Encontros médicos

No prontuário, as consultas são marcadas por resumos que contêm os aspectos abaixo:

Queixa principal

Sintomas que o paciente está apresentando e que o levaram a procurar atendimento médico.

Exame físico

As anotações podem conter, por exemplo, o registro da pressão arterial, ausculta de coração e pulmões, força muscular etc.

Avaliação e plano

A avaliação é um resumo escrito de quais são as causas mais prováveis do conjunto atual de sintomas do paciente.

O plano documenta o curso de ação esperado para lidar com os sintomas (diagnóstico, tratamento etc.).

Pedidos e prescrições

Pedidos de exames e outros procedimentos, além da prescrição de medicamentos ou outros métodos terapêuticos também devem ser registrados no prontuário médico.

Resultado dos testes

Os resultados dos testes solicitados, como exames de sangue, de imagem, de patologia (como a biópsia) ou testes especializados (como o teste de função pulmonar) também devem ser registrados.

Outras informações

Muitos outros itens são mantidos dentro do prontuário médico:

Registros de internação, transferência, alta ou óbito do paciente;
Formulários de consentimento informado (quando o paciente autoriza a realização de procedimentos de saúde);
Protocolos de quimioterapia;
Entre outros registros importantes sobre tratamentos médicos.

Como são armazenados os prontuários?

Os registros médicos eram escritos em papel e arquivados em pastas, divididas em seções para cada tipo de anotação (histórico médico, resultados de testes etc.).

Isso demandava um local físico para armazenamento desses arquivos, no local clínico, e também para guardar os registros mais antigos fora da instituição.

O advento dos registros médicos eletrônicos não mudou apenas seu formato e armazenamento, como aumentou a acessibilidade dos arquivos.

Além das informações serem salvas em nuvem e não demandarem gastos com arquivos físicos, o acesso e compartilhamento do prontuário médico por profissionais de saúde foi facilitado.

Porém, isso demanda cuidados extras com questões como o sigilo das informações de saúde do paciente e outros pontos de atenção, que veremos a seguir.

Acesso ao prontuário e outras questões legais

Além de saber o que é prontuário médico, para que serve e o que ele contém, você precisa saber que existem várias questões legais envolvidas em sua manutenção.

Registros médicos são documentos legais que podem ser usados como prova por meio de uma intimação e, portanto, estão sujeitos às leis do país em que são produzidos.

Veja algumas resoluções importantes sobre o prontuário médico no Brasil:

Propriedade do prontuário

Embora o equipamento que armazena os registros seja do profissional de saúde, o registro real é considerado como propriedade do paciente, que pode obter cópias mediante solicitação.

Segundo o Código de Ética Médica, é proibido negar ao paciente o acesso a seu prontuário, ou não dar as explicações a respeito de sua saúde.

Tempo de armazenamento

A Resolução CFM 1.821/07 estabelece que os prontuários médicos devem ser armazenados pelo período mínimo de 20 anos.

Violações de dados

As informações contidas no prontuário só podem ser repassadas se houver autorização expressa do paciente, seu responsável ou por exigência legal.

Saiba mais sobre as questões legais que envolvem o prontuário médico, no vídeo abaixo:

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